Een van de nieuwste technieken binnen de zogenaamde geassisteerde voortplanting is de PGD. PGD staat voor pre-implantatie genetische diagnostiek: het doen van onderzoek naar erfelijke afwijkingen bij een embryo vóór de innesteling in de baarmoeder.

Voor wie is de PGD?
Tot nu toe was het alleen mogelijk om afwijkingen op te sporen tijdens de zwangerschap. De vruchtwaterpunctie en de vlokkentest zijn de meest gangbare vormen van prenatale (letterlijk: voor de geboorte) diagnostiek. De pre-implantatie (letterlijk: voor de innesteling) genetische diagnostiek is een nieuwe methode. Het verschil is dat er bij prenatale diagnostiek wordt gekeken naar afwijkingen in een reeds bestaande zwangerschap terwijl bij pre-implantatie onderzoek de diagnostiek plaatsvindt vóórdat er sprake is van een zwangerschap.
PGD wordt alleen toegepast bij paren bij wie er sprake is van een ernstige erfelijke aandoening met een hoog (herhalings)risico. Uiteraard moet het technisch mogelijk zijn om deze aandoening in embryo’s op te sporen.
Paren die in aanmerking willen komen voor IVF met PGD dienen niet alleen geschikte kandidaten voor PGD te zijn, maar moeten ook aan de in het azM gehanteerde voorwaarden voor IVF voldoen. Voorafgaand aan een eventuele behandeling worden door de afdeling Klinische Genetica de erfelijkheidsaspecten beoordeeld, en door de gynaecologen van het IVF-team wordt onderzocht of het paar geschikt is voor IVF. Dit laatste wordt beoordeeld aan de hand van hormoononderzoek bij de vrouw en zaadonderzoek bij de man.
Elke aanmelding voor PGD wordt in de werkgroep PGD van het azM besproken. De werkgroep beslist of de procedure (in principe) gestart kan worden.

Hoe verloopt een PGD behandeling?
De PGD-methode werd in 1989 in Engeland geïntroduceerd. PGD is binnen handbereik gekomen door ontwikkelingen die het mogelijk maken het DNA, en/of de chromosomen (en daarmee het geslacht) van één cel te onderzoeken. De introductie van speciale technieken heeft het mogelijk gemaakt de erfelijke informatie van een individuele cel te onderzoeken. Zo kunnen embryo’s met en zonder aandoening van elkaar onderscheiden worden.
Het onderzoek wordt uitgevoerd op cellen van embryo’s. Om deze embryo’s te verkrijgen is een IVF-behandeling noodzakelijk. De IVF-behandeling verloopt in grote lijnen zoals in de brochure “De reageerbuisbevruchting” is beschreven. De behandeling bestaat uit stimulatie van de eierstokken met hormonen, punctie van de eicellen uit de eierstokken, bevruchting van de eicellen in het laboratorium, en terugplaatsing van embryo’s.

Om de PGD behandeling een redelijke kans van slagen te geven, is het noodzakelijk dat er tenminste acht eicellen uit de eierstokken gepuncteerd kunnen worden. Bij de meeste aandoeningen waarvoor PGD mogelijk is, zal de bevruchting tot stand gebracht worden door middel van de ICSI methode. Hierbij wordt de eicel in het laboratorium slechts met één zaadcel in contact gebracht. ICSI is voor bovengenoemde aandoeningen noodzakelijk, omdat het PGD-onderzoek bemoeilijkt kan worden als er behalve de zaadcel die bij de bevruchting betrokken is, nog andere zaadcellen blijven “kleven” aan de bevruchte eicel.

Wanneer een eicel in het laboratorium bevrucht is met het zaad van de partner begint de eicel te delen. De eerste deling vindt ongeveer 30 uur na de IVF-punctie plaats. Wanneer de eicel gedeeld is, spreken we over een embryo. Bij de eerste deling ontstaan twee dochtercellen, die na enkele uren allebei opnieuw delen. Ongeveer drie dagen na de punctie bestaat het embryo meestal uit acht dochtercellen.
Dit stadium is de ideale situatie voor de afname van de cellen die nodig zijn voor de PGD. Op de derde dag na de bevruchting worden één of twee cellen van het acht-cellen grote embryo weggenomen. De methode verloopt als volgt: met een uiterst dunne naald wordt een kleine opening gemaakt in de schil die de eicel omhult. Met behulp van een iets grotere naald worden daarna één of twee cellen weggezogen uit het acht-cellige embryo.
De afgenomen cellen worden zodanig behandeld dat er een genetisch onderzoek verricht kan worden. Het genetisch onderzoek voltrekt zich binnen een dag zodat de terugplaatsing van “gezonde” embryo’s in de baarmoeder, meestal in de namiddag van de derde dag na de punctie, of op de ochtend van de vierde dag na de punctie plaatsvindt.
Bij een PGD behandeling worden er één of twee embryo’s teruggeplaatst op de derde of de vierde dag na de punctie. Als er meer dan één of twee voor terugplaatsing geschikte embryo’s zijn, kan in overleg met u besloten worden om deze embryo’s in te vriezen voor terugplaatsing op een later tijdstip.

Wat zijn de kansen?
De kans op succes (kans op zwangerschap) wordt voornamelijk bepaald door de slagingskans van de IVF-behandeling. De slagingskans van IVF bedraagt bij paren die wegens verminderde vruchtbaarheid behandeld worden ongeveer 20-25% per poging. Of PGD dit slagingspercentage beïnvloedt is nog niet bekend. Verwacht wordt dat de kans voor paren die voor PGD in aanmerking komen ook ongeveer 20-25% per behandeling zal zijn.

Wat kan er onderzocht worden?
Op dit moment is in Maastricht onderzoek mogelijk bij geslachtgebonden aandoeningen, het fragiele X syndroom, cystische fibrose (CF, taaislijmziekte), spinale spieratrofie (de ziekte van Werdnig-Hofman, SMA type 1, SMA type 2), de ziekte van Huntington, bepaalde vormen van erfelijke ataxie (SCA 3), de ziekte van Steinert (myotone dystrofie, alleen als de man de ziekte heeft), en een aantal erfelijke chromosomale afwijkingen. Bij PGD richt het onderzoek van de embryo’s zich alléén op die aandoening waarvan van tevoren bekend was dat er een verhoogd risico op bestaat, niet op andere aandoeningen. Bij de meeste aandoeningen is voorbereidend bloedonderzoek van beide partners en/of de aangedane persoon nodig om na te gaan of PGD daadwerkelijk mogelijk is.
Voorbeelden van geslachtsgebonden aandoeningen zijn de spierdystrofie van Duchenne/Becker, hemofilie A/B en bepaalde zeldzame syndromen. In het geval van geslachtsgebonden aandoeningen kan er onderscheid gemaakt worden tussen mannelijke en vrouwelijk embryo’s. Daar bekend is dat in den regel alleen jongens deze aandoeningen krijgen worden, na bepaling van het geslacht, alleen de vrouwelijke embryo’s in de baarmoeder geplaatst.
Bij PGD in verband met het fragiele X syndroom wordt onderzocht of het embryo al dan niet de fragiele X aanleg heeft. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen embryo’s (mannelijk en vrouwelijk) die aangedaan zijn (de fragiele X aanleg hebben) en embryo’s die niet aangedaan zijn. PGD bij het fragiele X syndroom is bij ongeveer de helft van de paren mogelijk. PGD bij CF is mogelijk als beide ouders drager zijn van de deltaF508 mutatie. Als de ouders (een) andere mutatie(s) hebben is voorbereidend bloedonderzoek nodig om na te gaan of PGD mogelijk is. Bij PGD in verband met CF wordt onderzocht of de embryo’s aangedaan zijn (de CF aanleg dubbel hebben) of niet aangedaan (dragers of embryo’s die geen drager zijn). Bij de terugplaatsing wordt geen onderscheid gemaakt tussen embryo’s die drager zijn en die geen drager zijn. U kunt zich laten informeren over eventueel dragerschap van de teruggeplaatste embryo’s.
PGD in verband met spinale spieratrofie is alleen mogelijk als bij de ouders reeds een aangedaan kind geboren is bij wie aangetoond is dat op beide chromosomen 5 een deel van de erfelijke aanleg ontbreekt. Er kan met PGD onderscheid gemaakt worden tussen embryo’s die aangedaan zijn en die niet aangedaan zijn. PGD onderzoek naar dragerschap van spinale spieratrofie is bij embryo’s niet mogelijk. Bij de ziekte van Huntington of SCA 3 is voorbereidend bloedonderzoek van beide partners nodig om na te gaan of PGD mogelijk is.
Bij PGD in verband met de ziekte van Steinert wordt onderscheid gemaakt tussen aangedane en niet aangedane embryo’s. Bij PGD kan niet onderzocht worden in welke mate de ziekte tot uiting komt bij het embryo. PGD in verband met de ziekte van Steinert wordt in Maastricht vooralsnog alleen toegepast als de man de ziekte van Steinert heeft. Als de vrouw de ziekte van Steinert heeft wordt PGD niet gedaan, omdat aangedane vrouwen mogelijk een verhoogd risico hebben op complicaties bij de IVF behandeling.
PGD wordt toegepast bij paren waarvan man of vrouw drager is van een chromosomale bijzonderheid (bijvoorbeeld een translocatie), als er een hoog risico bestaat op een kind met een afwijkend chromosomenpatroon, of bij herhaalde miskramen in het verleden. Voor elk paar moet nagegaan worden of PGD technisch mogelijk is in hun specifieke situatie. Deze voorbereiding duurt 3-6 maanden.
Voor alle bovengenoemde aandoeningen geldt dat alleen embryo’s waarvan bekend is dat ze niet aangedaan zijn voor terugplaatsing in aanmerking komen. Embryo’s die aangedaan zijn of waarvan de uitslag niet duidelijk is, komen niet voor terugplaatsing in aanmerking. Wanneer er meer dan één of twee niet aangedane embryo’s beschikbaar zijn voor terugplaatsing, is de vorm en delingssnelheid bepalend voor de keuze welke embryo’s teruggeplaatst zullen worden.
Als de vrouw die IVF/PGD wil ondergaan zelf een aandoening heeft of drager is van een aandoening, kan uitgebreider onderzoek nodig zijn om na te gaan of zij een verhoogd risico op complicaties heeft bij de IVF behandeling. Pas als dit duidelijk is wordt besloten of de PGD doorgang kan vinden.

Hoe betrouwbaar is PGD?
Momenteel is er een betrouwbare geslachtsbepaling mogelijk. De nauwkeurigheid van deze procedure is groot. Wanneer de diagnostiek op twee cellen kan worden uitgevoerd wordt de betrouwbaarheid geschat op 98-99%. Met andere woorden de kans op vergissingen bij de PGD bedraagt 1-2%.
De betrouwbaarheid van de diagnostiek bij de aandoeningen, waarvoor geen geslachtsbepaling gebruikt wordt, ligt meestal rond de 95%, maar kan voor individuele paren hoger of lager zijn. Daar de PGD nog maar recent ontwikkeld is en elke nieuwe methode zijn beperkingen heeft, wordt de patiënten een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden als er een zwangerschap ontstaat na IVF/PGD.

Zijn er risico’s verbonden aan PGD?
Door het weghalen van één of twee cellen (biopsie) bij een acht-cellig embryo worden de ontwikkelingskansen van het embryo, voor zover bekend, niet geschaad. Ook is er geen verhoogd percentage kinderen met afwijkingen na PGD gerapporteerd. Benadrukt moet worden dat de ervaring met deze nieuwe techniek nog beperkt is.

Wat is het verschil tussen prenatale diagnostiek en pre-implantatie genetische diagnostiek?
De pre-implantatie genetische diagnostiek is nieuw en moet zijn waarde nog bewijzen. Het grote verschil tussen de reeds bekende methoden als vlokkentest en vruchtwateronderzoek is dat bij de prenatale diagnostiek wordt gekeken naar afwijkingen in een reeds bestaande zwangerschap, terwijl bij pre-implantatie onderzoek de diagnostiek plaatsvindt voordat er sprake is van een zwangerschap.
U zult zelf een afweging moeten maken of u via de “natuurlijke weg” zwanger wilt proberen te worden en (eventueel) prenataal onderzoek laat doen, of dat u kiest voor IVF met PGD.

Waar vindt PGD plaats en hoe kunt u zich aanmelden?
In Nederland gebeurt PGD op dit moment alleen in het academisch ziekenhuis in Maastricht. Als U denkt in aanmerking te komen voor deze diagnostiek raden we u aan eerst te informeren bij uw eigen klinisch geneticus of gynaecoloog. Daarna kan een schriftelijke aanmelding plaatsvinden bij de werkgroep PGD van het azM. Verdere gegevens over de werkgroep vindt u hierna.
Alle aanmeldingen worden in de werkgroep PGD besproken. In sommige gevallen volgt er daarna bericht dat er nog geen (technische) mogelijkheid is op korte termijn of dat de aanmelding om andere redenen wordt afgewezen. In veel gevallen blijft u dan, indien u dat wilt, wel op de aanmeldingslijst PGD staan in afwachting van nieuwe ontwikkelingen. Is de mogelijkheid voor PGD er in principe wel, dan volgt een gesprek in Maastricht over alle aspecten van uw behandeling en de alternatieven die er voorhanden zijn. Na het gesprek worden de bevindingen nogmaals in de werkgroep PGD besproken en heeft u zelf tijd om na te denken of u definitief voor PGD kiest. Indien u voor PGD kiest volgt er een onderzoek door één van de gynaecologen van het IVF-team.
Als de IVF met PGD kan doorgaan wordt u op een wachtlijst geplaatst. U wordt dan opgeroepen als u aan de beurt bent.